ניתוחי מוח בערות

ניתוחי מוח בערות נשמעים כמו מדע בדיוני אבל מדובר בפרוצדורה ניתוחית המבוצעת בשנים האחרונות על ידי רופאים מומחים ברמה יום יומית. צריך להבין ראשית למה הפרוצדורה הזאת משמשת. לפני שניכנס לנקודה הזאת, אסביר בכמה מילים אודות גידולי מוח.

גידולים אקסטרה אקסיאליים

את גידולי המוח אפשר לחלק לגידולים שצומחים מחוץ למוח. גידולים אקסטרה אקסיאליים. הם נמצאים בתוך הגולגולת ולוחצים על רקמת המוח. גידולים אלה יכולים לגרום לחסרים נוירולוגיים. לא תמיד הם מצריכים טיפול כי מדובר בגידולים שפירים במהות שלהם. למשל, גידולים מסוג מנינגיומות או אדנומות של בלוטת יותרת המוח. במידה והם כן מצריכים ניתוח מפני שהם גדלים וגורמים לתסמינים נוירולוגיים אז אפשר לנתח. האתגר בניתוח הוא למעשה להפריד את הגידול מרקמת המוח כשהגבול הוא ברור.

גידולים אינטרה אקסיאליים

לעומתם, קבוצה נוספת של גידולים מוחיים הם קבוצה של גידולים המכונים אינטרה אקסיאליים. אלו גידולים הצומחים מתוך רקמת המוח. הם הולכים וגדלים תוך לפעמים הרס של רקמת המוח. במקרה הזה של גידולים תוך אקסיאליים, הגבול בין הגידול לרקמת המוח לא ברור. אנחנו המנתחים, לפעמים צריכים להגדיר את גבולות הגזרה שלנו. גידולים ממשפחת הגידולים האינטרה אקסיאליים הם למשל כל משפחת הגליומות עם הדרגות השונות שלהם או למשל גרורות מוחיות. כאשר הגידול האינטרה אקסיאלי נמצא בקרבת איזורי שפה או כל אזור תפקודי אחר, הדרך לכרות את הגידול ולשמור על התפקוד של המטופל היא למעשה על ידי שיחה, על ידי דיבור עם המטופל בזמן הניתוח. לפרוצדורה הזו קוראים ניתוח מוח בערות.

שלבי ניתוח מוח בערות

השלבים של ניתוחי מוח בערות זהים לשלבים של ניתוח מוח רגיל בהרדמה כללית. השוני הוא שבחלק המרכזי של הניתוח, אנו צריכים את שיתוף הפעולה של המטופל באמצעות שיחה עם המטופל. בנוסף לצוות הניתוח נוכח מנטר או מנטרת שנפגשים עם המטופל יום או יומיים לפני הניתוח כדי לבצע הערכת שפה בסיסית של המטופל. הפעם השניה שהמנטר נפגש עם המטופל היא בזמן הניתוח עצמו. מעבר לשיחה השוטפת עם המטופל המנטר יוסיף בדיקות שפתיות. בזמן הניתוח אנו חושפים את קליפת המוח. בשלב זה אנחנו צריכים להחליט על הדרך הטובה ביותר כדי להיכנס פנימה על מנת לכרות את הגידול. כמו כן, אנחנו צריכים להבין את מיקום האיזורים התפקודיים של המטופל עליהם צריך לשמור ובהם אסור לגעת.

גירוי חשמלי בניתוחי מוח בערות

כדי להבין את המיקומים והגבולות שלהם, אנו מבצעים טיפול חשמלי. אנחנו יכולים להבין את מיקום האזורים החיוניים על ידי ביצוע גירוי חשמלי תוך כדי שיח עם המטופל. הגירוי מדמה הפרעה וכך אנו יכולים לדעת אם נגרמת הפרעה שפתית כתוצאה מהגירוי החשמלי. במידה ונגרמת הפרעה שפתית, אנו יודעים שמדובר באזור תפקודי חיוני ועליו צריך לשמור. ההפרעה השפתית היא כמובן זמנית והיא חולפת עם הפסקת הגירוי החשמלי. לאחר שסיימנו עם המיפוי של קליפת המוח ואנחנו יודעים איפה אנחנו יכולים להיכנס כדי לכרות את הגידול, אנחנו מתחילים עם כריתת הגידול.

מיפוי מסילות החומר הלבן

השלב הבא הוא מיפוי של החומר הלבן. אלו המסילות שמובילות את המידע מרמת קליפת המוח אל שאר מערכת העצבים. אנחנו צריכים בכל רגע נתון במהלך כריתת הגידול, מה המרחק שלנו ממסילות החומר הלבן על מנת לשמור עליהן. המטרה שלנו היא לעצור במידה ואנחנו מתקרבים במידה מספקת אל מסילות החומר הלבן. זאת גם במחיר של השארת הגידול מאחור. המטרה בסופו של דבר היא כריתה מקסימלית תוך כדי שמירה על התפקוד הנוירולוגי של המטופל.

שמירה על הדיבור בזמן ניתוח מוח

כאשר מבצעים ניתוח להסרת גידול מוח, אחת המטרות המרכזיות אינה רק להסיר את הגידול, אלא לעשות זאת תוך שמירה על תפקודי המוח החשובים ביותר. בראשם יכולת הדיבור והתקשורת. מדובר באתגר משמעותי במיוחד, שכן במקרים רבים הגידול ממוקם סמוך לאזורי שפה. פגיעה באזורים אלו או במסלולים המחברים ביניהם עלולה לגרום להפרעות משמעותיות. לעיתים בלתי הפיכות. לכן נדרש תכנון מדויק ביותר ושימוש בטכנולוגיות מתקדמות.

MRI של מטופל בן 45 אשר התקבל עם קושי חדש בדיבור, מדגים גידול מוחי הממוקם באונה פרונטלית משמאל.

כיום ידוע כי השפה אינה ממוקמת באזור אחד בלבד במוח. היא מבוססת על רשת מורכבת הפועלת בשתי רמות משלימות. ברמה הקורטיקלית נמצאים אזורי קליפת המוח האחראים על הפקת דיבור, הבנת שפה ועיבוד לשוני. במקביל, קיימת רשת של סיבי חומר לבן בעומק המוח. אלו מחברים בין אזורים אלו ומאפשרים את זרימת המידע ביניהם. מסלולים אלה מהווים את “תשתית התקשורת” של המוח. פגיעה בהם עלולה לגרום להפרעות שפה גם כאשר האזורים עצמם שמורים. לכן, בניתוחים באזורי שפה יש צורך להגן הן על האזורים הקורטיקליים והן על המסלולים התת-קורטיקליים.

איך מזהים אזורי שפה במהלך ניתוחי מוח בערות?

כדי להתמודד עם מורכבות זו, את הניתוחים להסרת גידולים סמוך לאזורי שפה אנו מבצעים באמצעות מיפוי מוח תוך-ניתוחי (Intraoperative Mapping). הוא הכלי המרכזי לשמירה על תפקודי השפה.
בשלב הראשון אנו מבצעים מיפוי קורטיקלי. במהלך שלב זה, לאחר פתיחת הגולגולת, המנתח מגלה את פני קליפת המוח ומבצע גירוי חשמלי עדין באזורים שונים. במקביל, המטופל מתבקש לבצע משימות שפה כמו קריאת מילים, חזרה על משפטים או מתן שמות לתמונות. אם במהלך הגירוי מופיעה הפרעה, כגון עצירת דיבור או טעות לשונית, אשר חוזרת על עצמה אנו יכולים להסיק כי מדובר באזור חיוני, ויש להימנע מפגיעה בו.

עם התקדמות הניתוח לעומק המוח, מתבצע מיפוי תת-קורטיקלי של מסילות חומר לבן. בשלב זה, האתגר גדול יותר, שכן סיבי החומר הלבן אינם נראים לעין. המנתח משתמש בגירוי חשמלי באזורי הכריתה. הוא בודק בזמן אמת האם מופיעה הפרעה בשפה. הופעת הפרעה מעידה על קרבה למסלול שפה חשוב. כך ניתן להגדיר את גבולות הבטיחות של הכריתה, כלומר, לא לפי גבול אנטומי בלבד, אלא לפי גבול תפקודי (functional Boundaries).
הייחוד של ניתוחי מוח בערות הוא בכך שהם מאפשרים בדיקה ישירה של תפקוד שפתי וקוגניטיבי בזמן אמת. הם לא מסתמכים רק על הדמיה או על ידע אנטומי כללי.

מהי בדיקת DTI ולמה היא חשובה?

לפני הניתוח אנו מבצעים הדמיית MRI מתקדמת. היא כוללת בנוסף לרצפי MRI סטנדרטים, גם טכנולוגיה הנקראת Diffusion Tensor Imaging ‏(DTI). מדובר בשיטה המאפשרת למפות את תנועת מולקולות המים לאורך סיבי עצב. כך ניתן לשחזר את מסלולי החומר הלבן במוח. באמצעות DTI ניתן לזהות מסלולי שפה מרכזיים, כגון:

• ה-Arcuate Fasciculus המחבר בין אזורי הבנה והפקת דיבור
• ה-IFOF וה-SLF המעורבים בעיבוד פונולוגי, סמנטי ותחבירי
• מסלולים נוספים המשתתפים בארגון הדיבור כגון ASLANT, ILF

מטופל עם גידול טמפורו-פריאטלי משמאל. מסילות חומר לבן בשם Arcuate Faciculus מודגמות בטורקיז, נמצא בסמיכות לגידול.

את המידע הזה אנו מזינים למערכת ניווט בחדר הניתוח. המידע מאפשר למנתח להבין את היחס בין הגידול לבין מסלולי השפה של המטופל באופן מותאם אישית.

עם זאת, חשוב להבין כי DTI היא הדמיה המבוססת על נתונים שנאספו לפני הניתוח. במהלך הניתוח עצמו, לאחר פתיחת הגולגולת, ניקוז CSF וכריתת חלקים מהגידול, ההדמייה הזו כבר אינה עדכנית בגלל Brain Shift. לכן הקשר בין הגידול למסלולים עשוי להשתנות. בנוסף, נוכחות הגידול או בצקת עלולות להשפיע על דיוק ההדמיה. לכן, DTI מהווה כלי חשוב לתכנון, אך אינה מספיקה בפני עצמה, ויש צורך במיפוי חשמלי בזמן אמת.