על רקע הצורך בכלים מדויקים יותר להערכת הקרבה למסילות שפה במהלך הניתוח, יזמה והובילה פרופ' רחל גרוסמן מחקר שפורסם לאחרונה בעיתון החשוב בתחום הנוירוכירורגיה Journal of Neurosurgery . במחקר בחנה פרופ' רחל גרוסמן גישה חדשנית להערכת הקרבה למסלולי השפה. המחקר בדק האם עוצמת גירוי חשמלי מוחי הנדרשת כדי לגרום להפרעה בשפה יכולה לשקף את המרחק ממסלולי החומר הלבן. במחקר השתתפו 28 מטופלים שנותחו ע'י פרופ' גרוסמן בערות להסרת גידולים מוחיים סמוכים לאזורי שפה. לכל המטופלים בוצעו בדיקות שפה מקיפות והדמיית DTI טרם הניתוח. במהלך הניתוח בוצע גירוי חשמלי מוחי קורטיקלי ותת-קורטיקלי. כמו כן, נמדדה עוצמת הזרם המינימלית שגרמה להפרעה זמנית בתפקוד השפה. לאחר הניתוח הושוו נתוני הגירוי למרחק בפועל ממסלולי השפה.
תוצאות המחקר הראו קשר בין עוצמת הגירוי לבין המרחק ממסילות השפה. מצאנו כי כאשר הופיעה הפרעה בשפה, עוצמת הגירוי הייתה נמוכה יחסית, סביב 7 מיליאמפר בממוצע. בעוד שבאזורים שבהם לא הופיעה הפרעה נדרשה עוצמה גבוהה יותר, סביב 15 מיליאמפר . בנוסף, מצאנו מתאם חיובי מובהק בין עוצמת הגירוי לבין המרחק מהמסלולים. כך שככל שעוצמת הגירוי הנדרש היה גבוה יותר כך המרחק ממסלולי השפה היה גדול יותר. ממצאים אלו מצביעים על כך שעוצמת הגירוי יכולה לשמש לא רק ככלי לזיהוי אזורים חיוניים, אלא גם כאינדיקציה כמותית לקרבה למסלולי השפה.
גירוי חשמלי מוחי – המשמעות הקלינית
המשמעות הקלינית של ממצאים אלו היא גדולה. עד כה, המיפוי התת-קורטיקלי סיפק בעיקר מידע בינארי. כלומר, האם יש הפרעה שפתית או אין הפרעה. המחקר מציע להוסיף ממד נוסף של מידע, המאפשר להעריך עד כמה המנתח קרוב למסלול שפה. כך אנו יכולים לשפר את הדיוק בניתוח. אנו יכולים לקבל החלטות חשובות יותר במהלך הכריתה, ולהגדיל את היקף הסרת הגידול. כל זאת תוך שמירה על תפקוד המטופל. יחד עם זאת, חשוב לציין כי מדובר במערכת מורכבת. לכן התוצאות עשויות להיות מושפעות מגורמים שונים כמו שיתוף פעולה של המטופל, עייפות, השפעת תרופות ושינויים במיקום המוח במהלך הניתוח.
תמונת MRI של מטופל אשר נותח בעירות להסרת גידול מוחי הממוקם בסמיכות לאזורי שפה, המדגימה את מיקום נקודת הגירוי במהלך הניתוח ביחס למסלולי השפה במוח. המרחק בין נקודת הגירוי למסלולים כגון AF וIFOF נמדד בשלושה כיוונים, כאשר המרחק הקצר ביותר שימש להערכת הקרבה למסלולי השפה.
שאלות נפוצות :
- האם אהיה ער כל הניתוח?
לא. המטופל ער רק בשלבים הקריטיים שבהם אנו מבצעים את מיפוי השפה. בשאר הזמן ניתן טשטוש. - האם מרגישים כאב במהלך הניתוח?
לא. הקרקפת מורדמת באופן מלא, והמטופל אינו מרגיש כאב בזמן הניתוח. - מה קורה אם יש קושי בדיבור בזמן הניתוח?
דווקא זה מידע חשוב. אם מופיעה הפרעה המנתח מזהה אזור חיוני ונמנע מפגיעה בו. - למה לא מספיק MRI בלבד?
MRI מספק מידע חשוב, אך אינו נותן מידע פונקציונלי בזמן אמת. לכן יש צורך במיפוי תוך-ניתוחי.
סיפור מטופלת – דפנה
דפנה, בת 46, הגיעה למיון בשעת לילה לאחר שהתעוררה עם תנועות בלתי רצוניות וקושי בדיבור. מעבר לחשש מהמצב עצמו, היא תיארה תחושה מדויקת ומטרידה, שהיא “לא מצליחה למצוא את המילים כמו פעם”. עבור אישה באמצע החיים, שעבודתה מבוססת על תקשורת, פגישות והובלת אנשים, זו לא הייתה רק תופעה רפואית, אלא פגיעה עמוקה בזהות שלה.
בדיקות ההדמיה הראו גידול מוחי בצד השמאלי של המוח, סמוך לאזורי השפה.
כבר מהרגע הראשון היה ברור שהאתגר אינו רק להסיר את הגידול. אלא לעשות זאת תוך שמירה מלאה ככל האפשר על היכולת שלה לדבר, להתבטא ולהישאר מי שהיא.
לאחר שיחה עם דפנה, בן זוגה והוריה, הוסבר כי הדרך להוציא את הגידול ולשמור על התפקוד זה ע'י ניתוח מוח בערות. הסברתי לה שבשלבים הקריטיים של הניתוח היא תהיה ערה, תדבר איתנו, ותעזור לנו לזהות את גבולות הבטיחות. זה נשמע מאיים, להיות ערה בזמן ניתוח מוח. דפנה הפגינה נחישות ואומץ.
ביום הניתוח, האווירה הייתה טעונה. המשפחה ליוותה אותה עד הדלת, עם חיוכים שמנסים להסתיר את הדאגה. לאחר שלב ההרדמה הראשוני ופתיחת הגולגולת, הפסקנו את הטשטוש ודפנה התעוררה. בחדר עם ריכוז מוחלט של כל הצוות, התחיל השלב הקריטי.
מיפוי על ידי גירוי חשמלי מוחי
ביצענו מיפוי של קליפת המוח. ביקשנו ממנה לקרוא, לחזור על מילים, לתאר תמונות. ואז, ברגע מסוים, בזמן גירוי חשמלי מוחי עדין, היא נעצרה. שבריר שנייה של שקט. מילה שלא יצאה. זה היה הסימן. עצרנו. סימנו. המשכנו בזהירות.
ככל שהעמקנו בניתוח, הגענו לאזורים התת-קורטיקליים. שם המידע שקבלנו מהגירוי החשמלי הוא קריטי אף יותר. בנקודה מסוימת, בזמן כריתה, הופיע שינוי עדין בדיבור, היסוס, טעות שחזרה על עצמה.
הגירוי החשמלי בעוצמה נמוכה אישר את התחושה: אנחנו קרובים מאוד למסלול שפה חיוני. זה הרגע שבו הניתוח הופך להיות החלטה עדינה של מילימטרים. ממשיכים או עוצרים .בחרנו לעצור. MRI לאחר הניתוח אכן הדגים כריתה של הגידול, מאוד קרוב למסילות אותן ניטרנו בניתוח.
לאורך כל הניתוח דפנה הייתה איתנו, נוכחת, משתפת פעולה, נותנת לנו את הכלי החשוב ביותר שיש לנו: התגובה שלה.
בבוקר שלמחרת, כשנכנסתי לחדרה, היא כבר חייכה. בדקה את עצמה, מדברת, זוכרת, מתבטאת. הקול שלה היה שם. כמה שבועות לאחר מכן, היא חזרה לשגרה, לפגישות, להובלת צוותים, לשיחות שדורשות דיוק, ביטחון וזרימה מילולית. היא חזרה להיות היא.