ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזאלית

הקדמה

ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזאלית (Endoscopic endonasal approach) לכריתת גידולים מוחיים מאפשרת גישה זעיר פולשנית לכריתת גידולים של קו האמצע בגישה ונטראלית. מחקרים מראים כי השימוש בגישה זאת על ידי צוותי ניתוח אשר צברו ניסיון בגישה זו, יכול להפחית את שכיחות הסיבוכים הניתוחיים. כמו בכל תהליך של אימוץ טכנולוגיה חדשה. התהליך מלווה לעיתים בסקפטיות. ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזאלית מבוססים על עבודת צוות של שני מנתחים. נוירוכירורוג ואא'ג. אלו עובדים בסינכרון בארבע ידיים להדגמה דינמית של השדה הניתוחי.

שיפור במכשור הניתוחי היעודי. שימוש בחומרים המוסטטים חדשים אשר פותחו בשנים האחרונות. שכלול יכולות האטימה. צבירת ניסיון הצוותים הניתוחיים והיכולת להשיג זוויות צפייה רחבות ע'י שימוש באנדוסקופ מזוות של 30° ו 40°. כל אלה מביאים לכך שכיום ניתן לטפל בגישה אנדוסקופית אנדונזאלית במגוון פתולוגיות. החל מתיקון דלפי CSF ועד לכריתת גידולים מורכבים של בסיס הגולגולת אשר הצריכו בעבר פתיחות נרחבות.

בעזרת גישה זאת, ניתן להגיע אל אזורים רבים במעמקי המוח. כולל האזור הסופרה סלרי. הסינוס הקברנוזי ואף אל חדרי המוח. שכלול ורכישת מיומנות של הטכניקה האנדוסקופית אנדונאזלית מאפשר את הרחבת הגבולות והאינדיקציות. כולל טיפול במגוון רחב יותר של פתולוגיות. במאמר זה נסקור את הניסיון שנצבר עד כה בניתוחים בגישה אנדוסקופית אנדונזאלית לכריתת גידולים של בסיס הגולגולת הקדמי.

ניתוחים אנדוסקופיים לכריתת גידולי היפופיזה

גידולי בלוטת יותרת המוח מהווים 7-17% מכלל גידולי המוח. אלו גידולים שפירים הגדלים לרוב באיטיות. מקורם מתאי אדנוהיפופיזה של בלוטת יותרת המוח הקדמית. אדנומות של בלוטת יותרת המוח מתחלקות לאדנומות לא מפרישות (non-functioning adenomas ). הן מתגלות לרוב בשל תסמינים של אפקט המסה על מבנים סמוכים (כאבי ראש, ליקוי ראייה, הידרוצפלוס או היפופיטואיטריזם). או אדנומות מפרישות הורמונים (secreting adenomas). למשל פרולקטינמיה, אדנומות המפרישות הרמון גדילה (GH) וגורמות לאקרומגליה. אדנומות המפרישות הורמון קורטיקוטרופי (ACTH) וגורם לתסמונת קושינג. כריתה כירורגית היא קו הטיפול ראשון במרבית האדנומות של ההיפופיזה.

ברוב המרכזים הנוירוכירורגים בעולם חל בעשור האחרון מעבר מניתוחים בשיטה מיקרוסקופית. אלו היו בשימוש שנים רבות, לניתוחים המבוצעים בגישה טרנס ספנוידלית אנדוסקופית. סדרות רבות בעשור האחרון השוו בין ניתוחים לכריתת גידולי היפופיזה בגישה מיקרוסקופית לגישה אנדוסקופית. חלקם, לא הצליחו להראות יתרון מובהק לאף אחת מהגישות. אם כי קיימים לא מעט מאמרים. כולל מטא-אנליזה אשר פורסמה לאחרונה. אלו הראו שיעור גבוה יותר של כריתה מלאה של הגידול (gross total resection). זאת בקרב חולים אשר נותחו בגישה טרנס ספנוידלית אנדוסקופית בהשוואה לחולים אשר נותחו בגישה טרנספנואידלית מיקרוסקופית.

קיים מחקר פרוספקטיבי (TRANSSPHER) אשר כלל 15 מנתחים משבעה מרכזי היפופיזה בארה"ב. במחקר השוו 82 חולים אשר נותחו בגישה מיקרוסקופית ל 177 מנותחים בגישה אנדוסקופית אנדונזאלית. זאת בין השנים 2015 ל 2017, לכריתת אדנומות לא מפרישות של ההיפופיזה (non-functioning pituitary adenomas). כריתה שלמה של הגידול (gross total resection) הושגה בקרב 80.0% מחולים שנותחו בגישה מיקרוסקופית ו- 83.7% מהחולים אשר נותחו בגישה אנדוסקופית. משך האשפוז, אחוז תמותה ותחלואה נילווית היו דומים בין הקבוצות. חסר בלפחות ציר הורמונלי אחד, חצי שנה לאחר הניתוח היה משמעותית יותר שכיח בקרב חולים אשר נותחו בגישה מיקרוסקופית (28.4% לעומת 9.7%). החוקרים הסיקו שהתוצאות הניתוחיות של שתי קבוצות היו דומות. למעט שיעורי ההפרעות ההורונליות אשר היו שכיחים יותר בקרב החולים אשר נותחו בגישה מיקרוסקופית. החוקרים הביעו תמיכה במעבר לניתוחי היפופיזה בגישה אנדוסקופית.

ניתוחים אנדוסקופיים – קרניופרינגיומות

גידולים שפירים אשר מקורם ב craniopharyngeal duct. הטיפול הכירורגי בגידולים אלה מהווה אתגר בגלל סמיכות הגידולים הללו אל מבנים קריטים. כמו ההיפותלמוס. כלי דם השייכים למעגל ע'ש וויליס. עצבי הראייה. הכיאזמה, בלוטת ההיפופיזה וגבעול ההיפופיזה. הגידול שנמצא בסמוך להיפותלמוס ולגבעול ההיפופיזה, מהווה אתגר ניתוחי בשל החשיבות הרבה לשמירה על מבנים אלה בעת ההפרדה בזמן הניתוח. המגבלה העיקרית בגישות ניתוחיות פתוחות נובעת מהצורך ברטרקציה של רקמת המוח. כמו כן, בעבודה דרך פרוזדור עבודה צר. פעמים רבות הוא ממוקם בין עצבי ראיה או כלי דם. כריתה שלמה של הגידול נמצאת בהתאמה הפוכה לסיכויי הישנות הגידול.

יחד עם זאת בשל הקושי לעיתים לבצע הפרדה מההיפותלמוס, הכיאזמה ועצבי הראיה, ובשל הצורך לשמר את איכות חיי הטופל, מבוצעת פעמים רבות כריתות תת שלמות. לגישה האנדוסקופית יתרונות רבים בניתוחים לכריתת קריופרינגיומה. בגלל שהאנדוסקופ מאפשר גישה ונטראלית אל בסיס הגולגולת. הגישה היא ישירה אל הגידול. אין צורך בביצוע רטרקציה של רקמת מוח ועצבי הראיה. בשל יתרונות האנדוסקופ ומיקומו בתוך השדה הניתוחי, מתאפשרת חשיפה נרחבת יותר. זאת בהשוואה לגישה טרנס ספנוידלית מיקרוסקופית אשר היתה נפוצה בעבר. או גישות פתוחות דרך קרניוטומיה.

עיקר המוגבלות של הגישה האנדוסקופית אנדונזאלית היא בחשיפה הלטרלית. בעיקר לטראלית לעורקי הקרוטידים ולתעלות האופטיות אשר נמצאים משני צידי קו האמצע.
סדרות קליניות אשר השוו את התוצאות הניתוחיות של חולים שנותחו בגישה אנדוסקופית, לעומת חולים אשר נותחו בגישות ניתוחיות פתוחות (קרניוטומיה). אלו הראו אחוזים נמוכים יותר של פגיעה היפותלמית. הם הראו גם אחוז גבוה יותר של שימור הראיה. כולל אחוזים גבוהים יותר של כריתת הגידול בקרב מנותחים אשר נותחו בגישה אנדוסקופית אנדונזאלית.

מנינגיומות של בסיס הגולגלת הקידמי Anterior Skull Base Meningioma

ניתן לחלק את מנינגיומות של בסיס הגלגולת הקדמי ל Olfactory groove, פלאנום ספנוידליה (Planum sphenoidale) ומנינגיומות סופרה סלאריות הכוללות טוברקולום סלה (Tuberculum Sella) ודיאפרגמה סלה מנינגיומה. למרות הניסיון שנצבר באנדסקופיה, ובגלל התוצאות הכירורוגיות הטובות בכריתת גידולים אלו בגישה פתוחה, קיימת מחלוקת בנוגע לגישה הניתוחית העדיפה לטיפול במנינגיומות הללו. בעוד שגישות כירורוגיות פתוחות מצריכות עבודה במרווחים צרים התחומים ע'י עיצבי הראיה, כיאזמה אופטית עורקי הקרוטיד וסעיפיהם. הגישה האנדונזאלית האנדסקופית מאפשרת גישה ישירה, זעיר פולשנית למנינגיומות של הבסיס הקידמי. בעיקר כאשר ממוקמות בקו האמצע.

ניתוחים אנדוסקופיים – מגבלות בגישה

חשוב לדעת את מגבלות הגישה. בעיקר בנוגע לחשיפה לטרלית אשר מוגבלת בגישה זאת לגידולים אשר אחיזתם היא במרווח שבין שתי התעלות האופטיות (optic canals). מעורבות כלי דם, לרוב סעיפי Anterior cerebral arteries הדבוקים למעטפת הגידול בחלקו העליון יכולים להוות מגבלה. כמו כן, בשל גישת קו האמצע, לא תמיד ניתן לכרות את הזנב הדוראלי אשר המשכי לגידול. בעיקר אם נמשך לצדדים, לצורך השגה של כריתה שלמה.

הרעיון הוא לאמץ גם בגידולים של בסיס גולגולת גישה ניתוחית דומה לזו של מנינגיומות של הקימרון (convexity meningioma) . כלומר, להגיע אל הגידול ממקום אחיזתו בקרומים. זה היתרון העיקרי של הגישה האנדוסקופית אנדונזאלית אשר מאפשרת כריתת של העצם והקרומים אליהם אחוז הגידול כבר בשלב הראשון של כריתת הגידול.

טכניקה זו, מאפשרת ניתוק מוקדם של אספקת הדם לגידול. מה שמאפשר את הפחתת הדימום במהלך כריתת הגידול. מונעת את הצורך ברטרקציה מוחית של האונות הפרונטליות אשר לעיתים מאוד בצקתיות בגלל הגידול. מונעת מניפולציה של הכיאזמה והעצבים האופטים ומאפשרת ויזואליזציה טובה יותר של הפרפורנטים הסב-כיאזמטיים הקריטים לשימור המספקים דם לכיאזמה. הסיכון העיקרי בגישה זו הוא פגיעה בסעיפי Anterior cerebral arteries. בעיקר בסעיפי A2 וסעיפים פרונטופולרים אשר לעיתים ממוקמים בחלק העליון והאחורי של מעטפת הגידול.

סוגים שונים של מנינגיומות

מנינגיומות מסוג פלנום ספנוידלה (Planum sphenoidale) וטוברקולום סלה (Tuberculum sella) ממוקמות בסמוך לעצבי הראייה. לכן, לתוצאות הראיה קיימת חשיבות עליונה. הגישה האנדוסקופית מוגבלת בעיקר במידת ההתפשטות הלטרלית של הגידול. חדירה של הגידול לחלק המדיאלי של התעלה האופטית, עדין מאפשר גישה אנדוסקופית לאזור. גידולים המשתרעים מעבר לקלינואיד (clinoid process ) או לעורקי הקרוטיד לרוב לא ניתנים לכריתה שלמה בגישה אנדוסקופית.

השוואה בין מנינגיומות פלנום וטוברקולום אשר נותחו בגישה פתוחה לעומת בגישה אנדוסקופית הראתה תוצאות שימור ראייה טובות יותר בקרב מנותחים בגישה אנדוסקופית. ללא הבדל במידת כריתת הגידול. חסרונה העיקרי של גישה האנדוסקופית היה באחוזים גבוהים יותר של אנוסמיה (anosmia) ודליפת CSF לאחר הניתוח.

מנינגיומות אולפקטוריות (Olfactory groove meningioma) מקורן בפלטת קריבריפורם (crobriform plate) במוצא עצבי הריח (olfactory nerve). 100% מהחולים אשר מנותחים בגישה אנדסקופית לכריתת מנינגיומה אולפקטורית יאבדו את חוש הריח לאחר הניתוח. נושא זה חייב להילקח בחשבון לפני הניתוח. בעיקר בקרב מטופלים עם חוש ריח. הגישה האדוסקופית מוגבלת במידת ההתפשטו הלטראלית ובמעורבות הקיר האחורי של סינוס הפרונטלי. מאמרים אשר השוו בין גישות אנדוסקופיות לגישות פתוחות לכריתת מנינגיומות אולפקטוריות דיווחו על אחוזים גבוהים יותר של כריתת גידול. כמו כן דיווחו על אחוזים נמוכים יותר של סיבוכים בניתוחיים בגישות פתוחות.

כורדומות

גידולים נדירים יחסית. מקורם בשייר של הנוטוכורד (primitive notochord) עם נטייה לפולשנות מקומית (local invasion ). התסמינים נובעים לרוב מהלחץ על עצבי קרניאלים וגזע המוח. לעיתים קרובות נוטות כורדומות להיות פולשניות למבנים הסמוכים להן ולא מאפשרות כריתה מלאה. הטיפול בכורדומות מחייב דיון אונקולוגי רב תחומי. מעבר לכריתת הגידול, טיפול משלים בקרינה יכול להאריך את תוחלת החיים (overall survival ) וזמן עד הישנות (progression free survival). בעוד לכמותרפיה אין כלל השפעה על מהלך המחלה. בשל מיקומן האקסטרה דוראלי הונטראלי בקו האמצע, והפסאודוקפסולה אשר עוטפת את הגידולים ודוחקת את כלי הדם והעצבים לצדדים, מתאימות כורדומות במקרים רבים לכריתה אנדסקופית אנדונזאלית.

למרות ששנים רבות הגישה הטיפולית תמכה ברדיקליות כירורוגית וכריתת הגידול כגוש אחד en block resection נחשבה לסטנדרט הטיפולי. ידוע כיום שגם גישה פחות רדיקלית של ריקון הגידול מבפנים (intralesional resection) מביא לאחוזים דומים של שליטה במחלה (disease control). ואף שיפור תפקודי טוב יותר. בגלל שכורדומות ממוקמות בקו אמצע, גישה אנדוסקופית אנדונזאלית מאפשרת גישה ישירה וזעיר פולשנית אל הגידולי הללו. זאת ללא צורך ברטרציה של ריקמה מוחית וללא מעבר דרך עצבים קרניאלים או כלי דם של המוח. מחקרים של השנים האחרונות בהם בוצעה השוואה בין קבוצות שנותחו בגישה אנדוסקופית אנדונזאלית, לעומת אלו שנותחו בגישות פתוחות (קרניוטומיה) הראו שיעור גבוה יותר של כריתה מלאה (gross total resection ) , (61% לעומת 48%). הם הראו גם שיעור נמוך יותר של חסרים נוירולוגים בתר ניתוחיים (3.8% לעומת 24-35%) ותמותה בתר ניתוחית נמוכה יותר (0% לעומת 0-24%) בקרב חולים שנותו בגישה אנדוסקופית.

ניתוחים אנדוסקופיים – איטום וסגירה

אנדוסקופיה אנדונזאלית נחשבת לפרוצדורה חצי נקייה (clean- contaminated). זאת כיוון שלא ניתן להפוך את חלל הסינוסים והאף לסטרילי. למרות המעבר בין סביבת האף הלא נקייה אל החלל התת עכבישי הנקי והסיכוי התאורטי לחשיפה לזיהומים, בפועל אחוז הזיהום עוד על כ 1.8%. מטרת השחזור והאיטום בתום הניתוח הוא לשחזר את הפרדה בין המוח לבין חלל האף ולמנוע דליפת CSF וסיכון לזיהום. סוג טכניקת האטימה בסיום כריתת הגידול תלויה בגודל הפתח ובקיומו של חיבור לחלל התת עכבישי. למשל, מרבית הניתוחים לכריתת אדנומה היפופיזרית מבוצעים בחלל שמתחת לדיאפרגמה (sub-diaphragmatic space). לכן הסיכוי לדלף CSF הוא נמוך יחסית. במידה וקיים ספק, ניתן בסיום כריתת הגידול לבצע ולסלווה (Valsalva). או להזריק פלואורצין (fluorescein) תוך תקאלי.

באדנומות גדולות של ההיפופיזה או בגידולים תוך דוראלים מסוג קרניופרינגיומות ומנינגיומות קיים סיכוי גבוה לדליפת CSF. זאת בגלל הפתח הנרחב בדורה והחיבור לציסטרנות. לעיתים גם תוך חלל חדר שלישי. מאז שהחל השימוש במיתלה נאזו-ספטלי (vascularized naso-septal flap ), מתלה אשר מוזן ע'י הענף האחורי של עורק בספנופלטיין (sphenopalatine artery), שכיחות דלף CSF לאחר ניתוחים אנדוסקופים אנדונאזאליים ירדה דרמטית. היא קיימת כיום בשכיחות 6% לאחר ניתוחים כריתת גידולים תוך דוראליים. טכניקת האטימה מבוססת על אטימה רב שכבתית. היא כוללת בנוסף למיתלה נאזו-ספטלי גם שימוש בתחליפים דוראלים כמו דורג'ן. שימוש בסרג'יפלו ((surgiflow, ג'לפום (gelfoam) והשתלת שומן.

ניתוחים אנדוסקופיים – סיבוכים

הסיבוך השכיח ביותר של ניתוחי אנדוסקופים הוא דליפת CSF. שיעור דליפת CSF לפני תחילת השימוש במיתלה נאזו-ספטלי היה גבוה בשיעורים של עד כ 20%. הוא ירד דרמטית בשנים אחרונות ל 6%. רוב הדליפות, אם מתרחשות, ניתנות תיקון ע'י נקז ספינאלי (lumbar drain). במיעוט המקרים נחוץ תיקון ניתוחי של הדליפה. אחוזי התמותה הבתר ניתוחית של ניתוחים אנדוסקופיים הינו פחות מ 1%. פגיעה עורקית הינו סיבוך נדיר יחסית הקורה בשכיחות של פחות מ 0.5%.

שם המחבר:

Rachel Grossman, MD, Ido Strauss, MD

פירט שיוך:

Department of Neurosurgery, Tel-Aviv Medical Center, Tel-Aviv, Israel, affiliated to the Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

Prof. Rachel Grossman, MD, Dr. Ido Strauss, MD
Department of Neurosurgery,
Tel Aviv Medical Center,
6 Weizman Street, Tel-Aviv, 6423906 Israel.